ANEMIA REGENERATIVA Y ARREGENERATIVA PDF

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Torres Gmez, J. Snchez Garca, J. Serrano Lpez y J. Garca Castellano Servicio de Hematologa y Hemoterapia.

Author:Dikora Yogami
Country:Estonia
Language:English (Spanish)
Genre:Art
Published (Last):6 December 2006
Pages:377
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Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Torres Gmez, J. Snchez Garca, J. Serrano Lpez y J. Garca Castellano Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Laboratorio de Eritropatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. La anemia aplsica o aplasia medular, tanto en las formas congnitas como adquiridas, es una enfermedad de baja frecuencia, pero de carcter grave que precisa modalidades de tratamiento inmunosupresor y en muchas ocasiones trasplante alognico de mdula sea.

La ausencia de precursores eritroides en mdula sea o eritroblastopenia condiciona una anemia con ausencia de reticulocitos. Existen formas transitorias de naturaleza vrica en la infancia y formas congnitas o idiopticas que pueden responder a tratamiento esteroideo.

Anemia de procesos crnicos. Las anemias debidas a procesos crnicos, de origen infeccioso, inflamatorio, endocrinolgico o neoplsico, son debidas a dficit cuantitativo o funcional de eritropoyetina, citocinas inhibitorias y secuestro del hierro.

El tratamiento fundamental es la correccin de las patologas subyacentes, pudiendo beneficiarse en algunos casos del empleo de eritropoyetina humana recombinante. Concepto y clasificacin etiopatognica El trmino anemia arregenerativa AA engloba todos aquellos procesos en los cuales el descenso de los niveles de hemoglobina Hb no se acompaa de una capacidad regenerativa normal de la mdula sea sin aumento, por tanto, del nmero de reticulocitos en sangre perifrica.

Este tipo de anemias responden a causas muy diversas que pueden actuar a distintos niveles en el proceso normal eritropoytico fig.

La eritropoyesis se inicia a partir de un precursor medular pluripotente stem cell con capacidad autorregenerativa y diferencial a distintas lneas hematopoyticas. La lesin en dichas clulas germinales, bien por accin directa inmunolgica, txica o idioptica o por alteracin en el microambiente estromal medular en donde se asienta infecciones, txicos, infiltraciones neoplsicas , condicionar la aparicin de una AA que se acompaa de disminucin del resto de elementos formes de la sangre con leucopenia y trombopenia.

En un nivel de diferenciacin ms avanzado, el precursor comprometido a nivel eritroide unidades formadoras de colonias eritroides [BFU-E o CFU-E] puede tambin ser daado de forma infecciosa, txica, inmunolgica o idioptica, provocando AA por falta de precursores eritroides llamada eritroblastopenia.

Las alteraciones cualitativas de dichos precursores eritroides constituyen un grupo de anemias congnitas poco frecuentes denominadas anemias diseritropoyticas congnitas. Finalmente en el proceso de maduracin del precursor eritroide medular hasta la formacin de reticulocito que pasar a torrente circulatorio, se realizan los procesos de sntesis de Hb y ADN.

Para el correcto desarrollo de este proceso madurativo ser indispensable la presencia de hierro, cido flico, vitamina B12 y factores madurativos, principalmente eritropoyetina, interleucina-3 y factor estimulante de colonias granulomonocticas GM-CSF. El dficit de hierro, cido flico o vitamina B12 provocar 27 anemia carencial ver la siguiente actualizacin , mientras que la inadecuada utilizacin del hierro o disminucin de citocinas estimulatorias dar lugar a anemias de procesos crnicos.

Anemia aplsica El concepto de anemia aplsica engloba un grupo heterogneo de patologas caracterizadas por la deficiencia cuantitativa global de la funcin hematopoytica, que afecta no slo a la serie eritroide, sino tambin a los leucocitos y plaquetas.

Los precursores pluripotentes desaparecen, quedando sustituidos por lagunas grasas fig. Las causas de anemia aplsica o aplasia medular, se dividen inicialmente en causas congnitas o constitucionales y aqullas adquiridas1 tabla 1.

Los pacientes afectos IL4 de anemia de Fanconi estn predispuestos a desarrollar Vit B12, B6, flico Hierro neoplasias hematolgicas Eritroblasto Clula pluripotente BFU-E CFU-E Eritroblasto basfilo leucemias mieloblsticas, ortocromtico sndromes mielodisplsicos y neoplasias epidermoides en cabeza, Eritroblasto policromtico cuello, o ginecolgicas.

En la ltima dcada se han Estroma producido numerosos avances en el conocimiento de las bases Reticulocito Hemate genticas de la enfermedad Estudios basados en fusin con clulas somticas y correccin de la sensibilidad de las clulas de pacientes a la mitomicina, han Fig.

Proceso normal de eritropoyesis. Para todos los grupos a excepcin del B se ha clonado el gen e identificado la protena. Es una enfermedad L forman un complejo que activa la protena D2, la cual una de baja frecuencia menos de 1 por cada Las caracteriza por la presencia de alteraciones somticas, fallo mutaciones en cualquiera de los genes responsables medular progresivo y susceptibilidad a desarrollo de conducirn a errores en la reparacin del ADN e neoplasias.

Las alteraciones somticas reconocidas incluyen: hipersensibilidad a agentes citostticos. Biopsia sea en aplasia medular. La determinacin Anemia de Fanconi del subtipo de complementacin Disqueratosis congnita Zinsser-Cole-Engman es importante, ya que el grupo C Sndrome de Schwachmanpresenta caractersticas clnicas Diamond ms agresivas. Aplasia medular adquirida El tratamiento de la anemia de Idioptica Fanconi se dirige principalmente Radiaciones ionizantes al fallo medular, constatndose Txicos industriales respuestas temporales a factores Benzeno de crecimiento eritropoyetina Insecticidas Lindane [EPO], factor estimulante de Tolueno colonias de granulocitos [G-CSF] Farmacolgica o andrgenos.

Sin embargo el Quimioterapia dosisdependiente tratamiento potencialmente Cloranfenicol curativo es el trasplante alognico Sales de oro de mdula sea de donantes Carbamacepina familiares o no emparentados Hidantonas HLA idnticos, empleando Cloroquinas regmenes de acondicionamiento Acetazolamida con dosis reducidas de quimio o Sulfonamidas radioterapia. Nuevos Parvovirus B19 avances teraputicos incluyen la Citomegalovirus seleccin gentica de donantes Virus Epstein-Barr familiares para trasplante HHV6 alognico y la terapia gnica7.

Enfermedades autoinmunes Otras formas ms infrecuentes Artritis reumatoide de aplasia medular congnita Lupus eritematoso sistmico incluyen la disqueratosis congnita Fascitis eosinoflica Hemoglobinuria paroxstica sndrome de Zinser-Colenocturna Engman con herencia ligada al Embarazo cromosoma X, presentando VIH: virus de la inmunodeficiencia pigmentacin reticulada de la piel, humana; HHV6: virus herpes humano tipo 6.

El sndrome de Shwachman-Diamond se caracteriza por retraso del Causas de aplasia medular TABLA 1 crecimiento, disfuncin pancretica exocrina y medular con neutropenia o pancitopenia en algunos casos con desarrollo de leucemia.

En ambos casos el trasplante alognico est indicado para corregir la deficiencia medular. Aplasia medular adquirida Descrita inicialmente por Ehrlich en , la aplasia medular adquirida se define como la disminucin o ausencia de la hematopoyesis normal. Es una enfermedad muy heterognea en cuanto a la etiologa y manifestaciones clnicas, y compleja en cuanto a los mecanismos fisiopatolgicos. La sintomatologa clnica viene condicionada por el sndrome anmico, ditesis hemorrgica e infecciones por el grado variable de pancitopenia en sangre perifrica.

Etiologa En la tabla 1 se detallan las principales causas de aplasia medular, siendo sin embargo las formas idiopticas en las que no se puede identificar el agente causal las ms frecuentes, con una base de naturaleza inmunolgica. Radiaciones ionizantes. Los agentes que condicionan la aparicin de una aplasia medular de forma dosis-dependiente son las radiaciones ionizantes y los agentes quimioterpicos.

La energa liberada por las radiaciones X, gamma y beta generar radicales libres y perxidos que daarn el ADN de clulas mitticamente activas como los precursores medulares. Dosis iguales o superiores a 1. Dosis inferiores ocasionan mielosupresin no completa. Txicos industriales. Entre los txicos industriales con ms potencial mielosupresor destaca el benceno empleado en pinturas, barnices, tintes, disolventes y en carburantes. Se almacena en el tejido adiposo medular y provoca alteraciones del ADN.

La concentracin ambiental mxima permitida es de 25 ppm partes por milln. A partir de ppm se produce mielosupresin. El nmero de frmacos que potencialmente pueden provocar una aplasia medular por mecanismos idiosincrsicos, dosis-independiente, es muy amplio pero con suficiente casustica para demostrar una clara relacin, y entre ellos se incluyen: cloranfenicol, sales de oro, fenilbutazonas, anticomiciales, sulfamidas, antipaldicos de sntesis y antirreumticos.

De igual forma los frmacos citostticos, dependientes o independientes del ciclo celular pueden provocar de forma dosis-dependiente aplasia medular completa por destruccin de precursores hematopoyticos. Medicine ; 9 20 : Fig. Roturas cromosmicas inducidas por diepoxibutano en paciente atendido en el servicio de Hematologa del Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba con anemia de Fanconi.

Entre las infecciones vricas que se asocian a aplasia medular destacan las hepatitis vricas B y C. Se produce principalmente en hombres jvenes, durante el perodo de recuperacin de la inflamacin aguda o incluso en el postrasplante heptico por hepatitis fulminante C, con curso generalmente muy agresivo.

El mecanismo suele ser inmunolgico, no por accin directa del virus sobre los precursores hematopoyticos. Etiopatogenia Para el adecuado desarrollo de la hematopoyesis desde el precursor inmaduro pluripotencial son necesarios la presencia de clulas estromales y factores de crecimiento.

En los pacientes afectos de anemia aplsica, se ha demostrado que el estroma medular es capaz de sustentar el desarrollo de clulas precursoras de donantes normales; asimismo los niveles de citocinas estimulantes, tales como EPO, trombopoyetina TPO y G-CSF, estn generalmente elevados en estos pacientes.

Sin embargo, se ha demostrado que los linfocitos T de pacientes afectos de aplasia medular secretan altos niveles de interfern- INF- 8 y factor de necrosis tumoral TNF , factores solubles que son capaces de inhibir la hematopoyesis normal tanto propia como de donantes sanos en cocultivo.

El anlisis de los linfocitos T CD4 y CD8 de los pacientes muestra un uso preferencial del repertorio de receptores T y en algunos pacientes se han detectado clones citotxicos capaces de destruir las clulas progenitoras CD Aunque se han implicado a las protenas del shock por calor, no se han identificado con certeza antgenos endgenos o exgenos responsables del inicio de la respuesta inmune.

De especial inters es la interrelacin de la anemia aplsica con procesos clonales por alteracin en las clulas pluripotentes como los sndromes mielodisplsicos o la hemoglobinuria paroxstica nocturna HPN. Las alteraciones genticas tumorales en los primeros y las alteraciones en las protenas fosfatidil-inositol en la segunda condicionan en muchos casos el desarrollo de clones de linfocitos citotxicos que provocan la aparicin de aplasiahipoplasia medular en ambos casos.

De forma inversa, en pacientes con anemia aplsica de inicio es posible detectar en algunos pacientes la presencia de clulas con fenotipo HPN9 o alteraciones citogenticas durante el tratamiento inmunosupresor.

Diagnstico Para el diagnstico de anemia aplsica se requiere la presencia de pancitopenia en sangre perifrica, y disminucin parcial o completa de la celularidad en biopsia de mdula sea.

La anemia es de caractersticas normomacroctica normocrmica con reticulocitos disminuidos ausentes. La sideremia y ferritina suelen estar elevadas, y los Medicine ; 9 20 : niveles de vitamina B12 y folato intraeritrocitario normales. Es mandatorio realizar estudio serolgico para virus de hepatitis, familia herpes y VIH. El diagnstico diferencial es amplio tabla 2 , y por las implicaciones teraputicas siempre ha de descartarse la presencia de anemia de Fanconi mediante prueba de fragilidad con diepoxibutano, la presencia de hemoglobinuria paroxstica nocturna mediante determinacin de molculas fosfatidil-inositol CD DAF y CD MIRL y presencia de mielodisplasia por morfologa y estudio citogentico.

TABLA 2 Diagnstico diferencial de aplasia medular adquirida Anemias megaloblsticas Hepatopatia crnica Sndromes mielodisplsicos Infecciones Tuberculosis diseminada Kala-azar VIH Infiltracin medular neoplsica Carcinomatosis diseminada Neoplasias hematolgicas Leucemias agudas Tricoleucemia Linfomas y sndromes linfoproliferativos Mieloma Mielofibrosis Hemoglobinuria paroxstica nocturna Tratamiento Enfermedades de depsito Los parmetros de sangre Sndrome hemofagoctico perifrica y celularidad de mdula Anorexia sea permiten identificar formas VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

El tratamiento incluye medidas de soporte transfusional, factores estimulantes de colonias granulocticas, profilaxis y tratamiento infeccioso y supresin del agente causal si se identifica. Las modalidades de tratamiento bsicas son la inmunosupresin y el trasplante alognico de precursores hematopoyticos.

El tratamiento con inmunosupresores se emplea en todos los pacientes con formas moderadas y en los pacientes con formas graves o muy graves sin donante HLA familiar; se emplea principalmente ciclosporina durante meses asocindose corticoides y gammaglobulina antitimocito de caballo o conejo Los pacientes entre 20 y 40 aos con donante HLA idntico familiar y formas graves o muy graves son candidatos a trasplante alognico El rgimen de acondicionamiento incluir tambin gammaglobulina antitimocito y mantenimiento de inmunosupresin con ciclosporina durante meses postrasplante.

Eritroblastopenia El cuadro de eritroblastopenia consiste en anemia arregenerativa debida a la hipoplasia o ausencia selectiva de precursores eritroides en la mdula sea. La anemia es de caracterstica normomacroctica con intensa reticulocitopenia, factores madurativos normales con normalidad en la cifra de leucocitos y plaquetas.

Al igual que la aplasia medular, se distinguen diversas etiologas tabla 4 de naturaleza congnita o adquirida. Anemia de DiamondBlackfan diagnstico diferencial principal es la eritroblastopenia transitoria de la infancia, cuadro de curso benigno de posible naturaleza infecciosa por virus, incluido el parvovirus B19, que aparece generalmente de forma ms tarda aos sin anomalas fsicas asociadas y que se caracteriza por la resolucin espontnea, en la mayora de los casos, en semanas. Recientemente se han producido avances en el conocimiento de las bases genticas de la anemia de Diamond-Blackfan Adems, se ha identificado un segundo locus en el cromosoma 8p22 y posiblemente un tercer locus, en casos familiares sin la mutacin en la protena S Las causas por las cuales las mutaciones en la protena ribosomal S19 producen una eritroblastopenia an se desconocen, aunque la protena mutada presenta una localizacin anmala con respecto a la perinuclear normal durante la diferenciacin eritroide El tratamiento de la anemia de Diamond-Blackfan consiste en soporte transfusional y esteroides.

Existen tambin remisiones completas y remisiones espontneas. Para los pacientes no respondedores o tras recidivas, el trasplante alognico de mdula sea constituye una modalidad potencialmente curativa fig. Descrita en , constituye una Eritroblastopenias adquiridas enfermedad poco frecuente, que aparece precozmente en el Etiologa perodo neonatal o en los La aplasia pura de serie roja adquirida puede ser debida a primeros meses de vida.

La mayor numerosas causas secundarias de naturaleza txica, inmune parte de los casos son espordicos por anticuerpos o linfocitos T citotxicos, o idioptica. Las pero se han descrito casos familiares con herencia dominante manifestaciones clnicas son las debidas a la intensa anemia o recesiva.

Las pruebas de fragilidad cromosmica inducida por DEB Fig. Es de destacar, por la importancia teraputica, la reciente descripcin de eritroblastopenia debida a anticuerpos antieritropoyetina alfa, empleada en pacientes afectos de insuficiencia renal crnica15, El incremento de casos durante los ltimos 2 aos, con respecto a los publicados anteriormente, pueden ser debidos a cambio en la formulacin, glucosilacin, o va de administracin ocurre principalmente con el uso subcutneo.

Otros frmacos de uso extendido que pueden producir eritroblastopenia son la zidovudina, azatioprina, trimetroprim-sulfametoxazol, difenilhidantonas, e isoniazidas. Infecciones vricas.

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Tipos de anemias: Regenerativas y Arregenerativas

De pronto yo tengo 11,5 g de Hb siempre, toda mi vida, ese es mi valor normal, entonces por all dicen que anemia es cuando tenemos menos de 12 g para el caso de la mujer, y eso es cierto en la mayora de los casos, pero no debemos olvidarnos de las variables intraindividuales, ya que si mi valor normal es 11,5 g de Hb, yo voy a estar anmica cuando mi valor de Hb est por debajo de 11,5 g y no cuando est por debajo de 12 g. En el altiplano, los valores de Hb son mas altos, es decir, para una persona que vive alli, tal vez el valor de Hb normal sea 16 g, y por lo tanto, cuando baje de ese valor, hablaremos de anemia. Clasificacin fisiopatolgica: Aregenerativas Regenerativas Las Anemias Regenerativas son aquellas que se producen por: Hemorragias: y la causa puede ser interna o externa. Se instala de forma aguda o crnica. Cuando la anemia por hemorragias es crnica, volvemos al grupo de las anemias aregenerativas porque cuando una hemorragia es crnica, va deplecionando los depsitos de los factores de maduracin, entre ellos y el mas importante, el hierro, y pasa a ser una anemia arregenerativa, o sea, una anemia ferropnica.

ALGO SALVAJE KARIN KALLMAKER PDF

Anemias regenerativas

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